脓毒血症

病例背景与病史
患者为老年女性，合并糖尿病、胆囊结石及腔隙性脑梗塞病史。在静脉溶栓治疗期间突发寒战高热，伴皮肤黄染。实验室检查显示直接胆红素升高（6.2 mg/dL），碱性磷酸酶（234 U/L）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT 186 U/L）等肝功能指标异常，提示梗阻性黄疸可能。
发热与黄疸的鉴别诊断
患者发热原因需鉴别输液反应、败血症及胆道梗阻。因直接胆红素升高为主且存在胆囊结石，需排除肝外胆道梗阻（如胆总管结石）。但B超显示肝内外胆管无扩张，胰管正常，暂不支持胆总管结石。随后血培养检出肺炎克雷伯菌，结合患者免疫功能低下（糖尿病史），需高度警惕败血症及血行播散感染。
影像学与病原学证据
B超复查发现肝右叶占位性病变，穿刺证实为肝脓肿，脓液培养为肺炎克雷伯菌。发病第7天，胸片显示双肺散在棉絮状阴影，痰培养同一致病菌，提示血行播散性肺脓肿。
诊疗经验与总结
1. 影像学动态监测：对黄疸患者应重复B超或CT检查，发现占位病变时需及时穿刺明确病原（B超引导穿刺）。
2. 败血症筛查：免疫功能低下患者出现寒战高热时，需多次血培养并保留输液液体送检（血培养病原检测）。
3. 感染路径分析：本例败血症可能源于血行播散（肺炎克雷伯菌感染），而非胆道逆行感染，因无典型胆道梗阻症状。
4. 肺脓肿识别：胸片阴性者需复查以捕捉动态变化（肺脓肿影像特征），避免漏诊。
5. 无菌操作规范：糖尿病患者静脉治疗中需严格无菌操作，发热时立即停止输液并送检液体，防止脓毒血症感染途径扩散。
结局
患者最终诊断为肺炎克雷伯菌引起的脓毒血症，继发肝脓肿、肺脓肿，经针对性抗感染治疗后病情稳定。